El abandono de la viruela y el nicho de la viruela: un problema para África, un problema para el mundo

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Mpox (anteriormente conocida como viruela del mono) es una enfermedad viral zoonótica endémica en partes de África. En mayo de 2022, se alertó al mundo sobre la circulación del virus de la viruela del simio en muchos países de altos ingresos fuera de África. La propagación continua resultó en una declaración de la OMS de Emergencia de Salud Pública de Preocupación Internacional. Aunque se ha prestado mucha atención al brote mundial, la mayor parte de la atención se ha centrado en los países de altos ingresos fuera de África, a pesar de que el virus de la viruela símica ha causado enfermedades en partes de África durante al menos 50 años. Además, las consecuencias a largo plazo de este evento, especialmente el riesgo de que la mpox llene el nicho que dejó vacante la erradicación de la viruela, no se han considerado suficientemente. El meollo del problema es el descuido histórico de la mpox en África, donde la enfermedad es endémica.Mpox (anteriormente conocida como viruela del mono) es una enfermedad viral zoonótica endémica en partes de África. Sin embargo, desde enero de 2022 hasta febrero de 2023, se informaron más de 85 000 casos y 100 muertes en 110 países, la gran mayoría países de altos ingresos fuera del continente africano, propagados casi exclusivamente por transmisión de persona a persona.

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El brote despertó al mundo a lo que anteriormente era una enfermedad tropical ignorada en gran medida y considerada relevante solo para partes remotas de África. Pero, ¿debemos sorprendernos? Para aquellos que se preocuparon por mirar, las señales eran muchas. Hay dos clados distintos del virus de la viruela símica con diferente patogenicidad: el clado I, que se encuentra casi exclusivamente en la cuenca del Congo o África central, asociado con una enfermedad similar a la viruela y tiene una tasa de mortalidad estimada del 10 %, y el clado II, que se encuentra en África occidental. suele causar una enfermedad más leve con escasas lesiones en pacientes que no tienen alto riesgo y menor viremia y transmisibilidad, con una letalidad de 1 a 3%. 

Ahora se delinean dos sublinajes del Clado II, IIa y IIb. El clado IIb, que se deriva de IIa y se cree que surgió de África occidental en 2017, está principalmente detrás del brote global y se cree que se ha adaptado mejor a la transmisión de persona a persona que otros virus de la viruela del simio.

También se ha informado de la circulación de otros sublinajes del Clado II.

El virus de la viruela del mono generalmente se transmite a través del contacto físico cercano. La transmisión a través del sexo o el contacto íntimo ha sido el impulsor y el foco del brote en los países de ingresos altos, aunque esto podría no ser un fenómeno nuevo, ya que se han observado previamente lesiones genitales y se sospecha de transmisión a través del contacto íntimo en personas con mpox en África.

El virus de la viruela, que causa la viruela en humanos, y el virus de la viruela del simio están estrechamente relacionados: ambos pertenecen al género ortopoxvirus.

Después de un esfuerzo sostenido de vacunación mundial, la viruela se declaró erradicada en 1980, un evento considerado uno de los mayores logros de salud pública de la historia.

La erradicación fue posible en parte porque el virus de la viruela infecta solo a los humanos, mientras que el virus de la viruela símica tiene un amplio espectro de reservorios animales, que se cree que incluyen varios tipos de roedores y ardillas.

Aunque aún no se han realizado estudios más específicos, se estima que la vacunación contra la viruela protege aproximadamente en un 85 % contra la mpox.

El virus de la viruela del mono fue descubierto (y mal llamado, ya que los monos resultaron ser un huésped sin salida, no un reservorio natural) a partir de la infección en monos que se usaban para investigaciones de laboratorio en Dinamarca en 1958.

El primer caso humano se informó en la República Democrática del Congo en 1970, después de lo cual ocurrieron casos humanos esporádicos en cinco países de África central y occidental durante la década de 1970.

Estos casos llevaron a la preocupación de la OMS de que la mpox podría llenar el nicho epidemiológico de la viruela ahora que los programas de vacunación contra la viruela de rutina se suspendieron y la inmunidad de la población inevitablemente comenzó a disminuir con casi todas las personas menores de 40 años sin vacunar y susceptibles.

En la República Democrática del Congo, los casos índices informados de mpox fueron principalmente niños pequeños y no vacunados, con transmisión ocasional a familiares más jóvenes no vacunados, aunque las cadenas de transmisión fueron cortas.

La vigilancia continua, parte de la cual busca activamente casos en áreas definidas del país, respaldó este hallazgo, con casos índice que a menudo ocurren después de un contacto cercano con animales salvajes, incluso a través de la caza.

Encuestas serológicas posteriores de más de 10 000 niños sin cicatriz de vacunación contra la viruela se realizaron a principios de la década de 1980 en África central y occidental, y se encontraron anticuerpos específicos contra la viruela del simio en menos del 1%, lo que indica que la enfermedad aún era rara.

Sin embargo, los casos notificados aumentaron durante las siguientes décadas, un hallazgo inicialmente atribuido a una mejor vigilancia.

Un grupo grande de casos ocurrió en la República Democrática del Congo en 1996, con cadenas extendidas de transmisión entre personas que no estaban vacunadas. Por primera vez, la transmisión de persona a persona representó la mayoría de los casos.

Los datos de la secuencia genética no revelaron mutaciones sustanciales para explicar este evento.

A principios de la década de 2000, las investigaciones de brotes en la República Democrática del Congo sugirieron que el riesgo de mpox era cinco veces mayor entre las personas que no habían recibido la vacuna contra la viruela, y que la incidencia había aumentado 20 veces desde la década de 1980, nuevamente con la mayoría de casos que ocurren en niños y adultos jóvenes.

Aunque la gravedad de la enfermedad durante el brote mundial ha sido generalmente leve, no podemos asumir que este será el caso para futuros brotes. Todos los casos notificados de mpox fuera de África hasta la fecha se han debido al Clado II menos patógeno, lo que probablemente refleja la mayor frecuencia de viajes intercontinentales desde África occidental, especialmente Nigeria con su gran población, que desde África central. Sin embargo, la mayoría de los casos notificados en las últimas décadas en África han sido del tipo I.

Con los viajes y el comercio cada vez mayores, es probable que sea solo cuestión de tiempo hasta que un viajero o un pequeño mamífero lleve el virus Clade I más peligroso, con su gran parecido con la viruela, a lugares lejanos.El impacto de la expansión de la mpox en todo el mundo ha despertado un gran interés, pero la conversación y la preocupación aún se orientan principalmente hacia los países de altos ingresos. Mientras tanto, la mpox continúa causando enfermedad y muerte en África, con 1267 casos confirmados y 226 muertes (letalidad de 17,8 %) en 2022.

El número de casos notificados (probablemente una subestimación sustancial debido a una vigilancia inadecuada) ha seguido aumentando constantemente en el continente en las últimas décadas. Sin embargo, aparte de algunos protocolos de investigación, todavía no hay vacunas ni antivirales disponibles en África como parte de la respuesta global a la mpox. El uso de vacunas o la movilización de las reservas mundiales, que podrían haber detenido la transmisión en África occidental en 2017 y evitado la eventual aparición del Clade IIb adaptado a los humanos y el brote mundial, nunca fue recomendado para su uso en estos entornos por parte de expertos e instituciones de salud mundial. .

A través del tiempo y la negligencia, desde sus orígenes en África (un hecho epidemiológico, no una designación de culpa), la mpox ahora se ha convertido en un problema global, lo que llevó a la OMS a declarar el brote como una emergencia de salud pública de importancia internacional (PHEIC).

Aunque la transmisión ha disminuido en los últimos meses en muchos países de ingresos altos, probablemente debido a una combinación de cambio de comportamiento e inmunidad en grupos de alto riesgo a través de la infección natural o la inmunización, en febrero de 2023, la OMS optó por continuar con la designación PHEIC, en en parte debido al reconocimiento de la transmisión continua en África.

Esta fue una decisión acertada, ya que la falta de acción ahora corre el riesgo de al menos tres consecuencias no excluyentes entre sí y potencialmente graves: (1) el virus de la viruela del simio se disemina ampliamente y se arraiga en los humanos, manteniéndose a través de la transmisión de persona a persona, especialmente a través del sexo y contacto íntimo (esto podría incluir la posible exportación inversa del Clado IIb más adaptado a los humanos desde países de altos ingresos hacia África, incluso a países donde la mpox no es endémica); (2) la mpox llena el nicho epidemiológico dejado por la erradicación de la viruela, socavando ese increíble logro y dando como resultado que los brotes de ortopoxvirus se conviertan en un evento común; y (3) transmisión zoonótica inversa (en la que el virus se transmite de humanos a una especie de animal que no estaba previamente infectada), lo que resulta en una mayor diversidad en los reservorios y la expansión geográfica de la endemicidad con un mayor riesgo de transmisión zoonótica. Los virus de ADN, como el virus de la viruela del simio, son más estables en el medio ambiente en comparación con los virus de ARN, como el SARS-CoV-2 y el virus del Ébola, lo que podría facilitar el paso de regreso a los animales. Transmisión reciente de humano a perro del virus de la viruela del simio en Francia y Brasil, así como la capacidad para perros de las praderas norteamericanos (género Cynomys de infectarse y transmitir el virus a los humanos, resalte el riesgo.Todos estos eventos podrían potencialmente forzar el reinicio generalizado de la vacunación contra los ortopoxvirus. A diferencia de la viruela, el virus de la viruela del simio, con sus reservorios zoonóticos, sería casi imposible de erradicar.

Esta eventualidad tiene relevancia no solo para la mpox, sino que también exige una considerable previsión en los enfoques y las consecuencias para la erradicación de otras enfermedades, incluidos el poliovirus y el sarampión, así como una contemplación cuidadosa con respecto a la destrucción de las últimas reservas de virus restantes una vez que se logre la erradicación. Enfrentar la mpox rápida y globalmente es imperativo. Las preguntas de investigación de particular importancia incluyen llegar a una mejor comprensión de los patrones de transmisión y los comportamientos de riesgo asociados; el (los) reservorio(s) natural(es); la historia natural de la infección, especialmente en personas inmunodeprimidas; la eficacia de las vacunas y tratamientos existentes; la duración de la protección después de la infección natural y la vacunación; y estrategias efectivas de control de infecciones, especialmente con respecto a la transmisión de persona a persona. Muchas de las respuestas solo pueden provenir de investigaciones en África, donde la mpox es endémica. Los trabajadores e investigadores de salud pública en África tienen las habilidades técnicas necesarias, pero, debido a amenazas y prioridades de salud pública contrapuestas y a menudo simultáneas, seguirán requiriendo apoyo financiero y técnico externo complementario. Aunque la colaboración siempre es bienvenida, la investigación debe ser liderada por africanos, con socios seleccionados por investigadores en África, en lugar de la llamada investigación de paracaídas dirigida por científicos extranjeros, que en algunos casos han llevado datos y especímenes a sus propios países para completar suS estudios.

En los EE. UU. en julio de 2022, el presidente Joe Biden estimó un presupuesto de 7 mil millones de dólares para controlar la mpox. Si bien aún no se ha publicado el desglose de esta suma, lo prudente sería asegurarse de que incluya el apoyo a los líderes e investigadores de salud pública africanos para abordar la mpox en África.

Los gobiernos de África también están llamados a contribuir cada vez más a la investigación en salud pública necesaria para su propia seguridad sanitaria nacional. Debemos asegurarnos de que los africanos no solo participen sustancialmente, incluso en roles de liderazgo en la investigación, sino que también se beneficien de los resultados. El brote global de mpox, similar a las epidemias del virus Zika y el virus Ébola en los últimos años, es un recordatorio de cuán pequeño y conectado se ha vuelto el planeta. Asistir a nuestros semejantes cuando piden apoyo para disminuir las enfermedades y muertes por infecciones emergentes es nuestro deber colectivo; además, desde una perspectiva puramente estratégica, ya no existe un lugar tan remoto, ni un virus tan exótico, que pueda considerarse estrictamente un problema ajeno. Mantener a todos a salvo requerirá una perspectiva y un enfoque global y siempre debe comenzar por abordar el problema donde es endémico y causa la mayor cantidad de enfermedades y muertes, una estrategia en el mejor interés de todos.

ColaboradoresDLH y DGB conceptualizó el manuscrito, con aportes de IA y J-JM. Un escritor médico financiado por FIND ayudó a escribir el primer borrador, que luego todos los autores revisaron y editaron, antes de acordar la versión final.

Fuente: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)00588-3/fulltext?dgcid=raven_jbs_aip_email

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